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縣各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步推進(jìn)我縣醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)積極性，讓參保人員得實(shí)惠，根據(jù)《重慶市人力資源和社會(huì)保障局重慶市財(cái)政局重慶市物價(jià)局重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算暫行辦法的通知》（渝人社發(fā)〔2014〕167號(hào)，以下簡(jiǎn)稱渝人社發(fā)〔2014〕167號(hào)文件）、《重慶市物價(jià)局重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)重慶市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于開(kāi)展按病種收費(fèi)方式改革有關(guān)問(wèn)題的通知》（渝價(jià)〔2014〕213號(hào)，以下簡(jiǎn)稱渝價(jià)〔2014〕213號(hào)文件）及《重慶市社會(huì)保險(xiǎn)局關(guān)于做好單病種結(jié)算工作的通知》（渝社險(xiǎn)發(fā)〔2014〕110號(hào)文件）相關(guān)規(guī)定，為切實(shí)做好我縣醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算有關(guān)工作，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、單病種結(jié)算對(duì)象

本次將我縣二級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入單病種結(jié)算管理，民營(yíng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照一級(jí)醫(yī)院?jiǎn)尾》N結(jié)算收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。我縣一級(jí)和沒(méi)有定級(jí)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)暫不納入單病種結(jié)算管理。

二、單病種結(jié)算范圍

渝價(jià)〔2014〕213號(hào)文件和渝人社發(fā)〔2014〕167號(hào)文件中所列15個(gè)病種全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算范圍，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）不涉及“自然臨產(chǎn)陰道分娩”、“計(jì)劃性剖宮產(chǎn)”；城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）“自然臨產(chǎn)陰道分娩”定額補(bǔ)助按原規(guī)定執(zhí)行。

三、單病種結(jié)算辦法

按渝價(jià)〔2014〕213號(hào)文件和渝人社發(fā)〔2014〕167號(hào)文件規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

四、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)渝價(jià)〔2014〕213號(hào)文件規(guī)定，通過(guò)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，特制定出“巫山縣醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算收費(fèi)指導(dǎo)價(jià)”（見(jiàn)附表）。

五、簽訂協(xié)議

根據(jù)渝社險(xiǎn)發(fā)〔2014〕110號(hào)文件精神，縣醫(yī)保中心將“巫山縣醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算收費(fèi)指導(dǎo)價(jià)”報(bào)市社保局醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇處備案，同時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種結(jié)算補(bǔ)充協(xié)議》。

六、及時(shí)維護(hù)，嚴(yán)格流程

縣醫(yī)保中心應(yīng)及時(shí)將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單病種醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算定額維護(hù)進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)。同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保級(jí)別不一致時(shí)，以職工醫(yī)保所屬級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格按照單病種醫(yī)保信息系統(tǒng)的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算定額維護(hù)流程、相關(guān)信息查詢流程操作。

七、加快對(duì)接，實(shí)時(shí)結(jié)算

單病種結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照單病種醫(yī)療機(jī)構(gòu)端即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接方案（渝社險(xiǎn)發(fā)〔2014〕110號(hào)文件附件4）對(duì)HIS系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整，確保按時(shí)實(shí)現(xiàn)單病種在醫(yī)療機(jī)構(gòu)端的實(shí)時(shí)結(jié)算。

八、加強(qiáng)監(jiān)管，及時(shí)反饋

縣醫(yī)保中心要對(duì)實(shí)行單病種結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)督檢查，納入單病種結(jié)算的病種必須符合臨床路徑診療規(guī)范。防止分解住院、推諉病人、減少服務(wù)量、串換病種等現(xiàn)象的發(fā)生，確保因病施治，合理用藥，維護(hù)廣大參保人員的合法權(quán)益。同時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)信息反饋，對(duì)單病種結(jié)算過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)分析、妥善處理、分類登記、按時(shí)報(bào)送縣醫(yī)保中心。

九、總額控制指標(biāo)管理

2014年已經(jīng)執(zhí)行總額控制的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，新簽訂單病種結(jié)算病種額度在原總額控制額度范圍內(nèi)，不另外增加2014年總額控制額度，執(zhí)行單病種結(jié)算的就醫(yī)人次不計(jì)入藥事服務(wù)費(fèi)就診人次。