| 重慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策解讀 | ||
| 發(fā)表時間：2016-01-13 09:55:26 | 瀏覽人數：5人 | 來源：重慶市巫山縣人民醫(yī)院 |
一、哪些人員可以參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保？
1．戶籍在本市且未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民；
2．在渝高校大學生；
3．具有本市戶籍的新生兒。
二、在什么時候辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保和繳費？
1．城鄉(xiāng)居民集中參保期為每年的9月1日至12月20日。
2．在渝高校大學生為每年暑期開學之日起的60日內。
3．當年出生的新生兒辦理獨立參保時間為其出生之日起90日內。
4．超過上述規(guī)定參保時間自愿全額繳費的，最遲不得晚于次年9月30日日前完清當年的醫(yī)保費用。
三、在什么地方辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保和繳費？
1．城鄉(xiāng)居民在戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦理。
2．在渝高校大學生在其就讀學校辦理。
3．新生兒獨立參保在戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦理。
四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準是多少？
2014年，市政府確定城鄉(xiāng)居民參加一檔個人繳費標準為60/人.年，二擋個人繳費標準為150元／人.年。大學生參加2013學年年( 2013年9月-2014年8月)醫(yī)保個人繳費標準為一檔60元／人.年、二檔150元／人.年。超過每年的6月底再參保的城鄉(xiāng)居民應金額繳納醫(yī)保費，不享受財政補助。
例1：張某參加2014年居民醫(yī)保，應在2013年9月1日-12月20日繳費，如未在2013年12月20日前辦理2014年度的參保繳費，則可以在2014年1月1日到9月30日補辦，繳費標準為一檔60元，二檔1 50元。若在6月30日后辦理參保繳費，則繳費金額為：一檔380元；二檔470元。
五、居民參保后，什么時候享受醫(yī)保待遇？
1.戶籍在本市的城鄉(xiāng)居民,參保繳費后從次年1月1日起至12月31日止享受居民醫(yī)保待遇。
2．在渝高校大學生參保后從繳費當年的9月1日起至次年的8月31日止享受居民醫(yī)保待遇。 3．新生兒從其出生之日起，90日內獨立參保并繳費的，從其出生之日起至當年12月31日止按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。未獨立參保的，從其出生之日起至當年12月31日止隨參加居民醫(yī)保的母親享受待遇。
4．對參保居民在當年1月1日到2月底期間參保繳費的，其居民醫(yī)保待遇自完清費用的次月1日起按規(guī)定享受；對當年3月1日后繳費的，從其完清費用之日起滿90日后享受居民醫(yī)保待遇至當年12月31日。
六、參保人員發(fā)生的普通門診費用如何報銷？
從2013年起，普通門診實行定額報銷。每年按照一檔個人繳納的居民醫(yī)療保險費標準確定。2013年、2014年為60元／人·年。普通門診在定額報銷額度內使用不設封頂線和報銷比例。
七、參保人員的普通門診定額當年未使用完的怎么辦？
參保人員的普通門診定額當年未使用完．的余額可跨年度結轉使用。對未連續(xù)參保繳費的居民，從未連續(xù)繳費的當年起，將其定額報銷未使用的金額調整為統(tǒng)籌基金，不再結轉使用。定額報銷資金為居民醫(yī)?；鸬慕M成部分，不屬于個人所有。
八、參保人員住院醫(yī)療費用報銷標準？
參保人員住院發(fā)生的符合醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用按以下標準報銷：
計算辦法：報銷金額=（符合醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用一起付線）×報銷比例
另：特殊疾病中的重大疾病門診費和住院費合并計算封頂線；
未成年人住院報銷比例在同檔參保成年人的基礎上提高5個百分點。參保人員在我市三級和二級中醫(yī)醫(yī)療機構住院、特殊疾病門診治療起付標準降低一個檔次。在中，醫(yī)醫(yī)療機構住院、特殊疾病門診使用醫(yī)療保險范圍內的中藥飲片、中成藥以及醫(yī)院自制中藥制劑的醫(yī)療費用，政策報銷比例提高10個百分點。
例2：二檔參保人員張某到醫(yī)療機構住院治療。本次住院共發(fā)生醫(yī)療費用12000元，其中符合醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用是11000元，則居民醫(yī)?；饒箐N額是：
(1)按規(guī)定在一級定點醫(yī)療機構就醫(yī)：(11000 -100)×85%=9265元；
(2)按規(guī)定在二級定點醫(yī)療機構就醫(yī)：(11000 - 300)×65%=6955元；
(3)按規(guī)定在三級醫(yī)療機構就醫(yī)：(11000 - 800)×45%=4590元。
例3：上例中如果張某按規(guī)定在中醫(yī)定點醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生符合醫(yī)保報銷范圍的中醫(yī)藥費用5000元。居民醫(yī)?；饒箐N額是：
(1)按規(guī)定在二級定點醫(yī)療機構就醫(yī):(11000- 100 -5000)×65%+5000×(65%+10%) =7585元，可多報630元。
(2)按規(guī)定在三級醫(yī)療機構就醫(yī)：(11000 - 300 -5000)×45%+5000×(45%+10) =5315,多報725元。執(zhí)行中醫(yī)政策后，在同等情況下，張某在二級中醫(yī)院多報630元，在三級中醫(yī)院多報725元。
九、城鄉(xiāng)居民 醫(yī)保特殊疾病病種有哪？目前，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病共25種，其中重大疾病12種，慢性病13種。重大疾病：1．血友病2．再生障礙性貧血3．惡性腫瘤的放療（化）療和晚期的鎮(zhèn)痛治療4．腎功能衰竭的f、7診透析治療5．腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療6．嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）7．艾滋病機會性感染8．唇腭裂9．兒童先天性心臟病10.兒童白血病11.地中海貧血（中、重型）12．白血病。
慢性病：1．高血壓病(1級高血壓中高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓) 2．糖尿病1型.2型3．冠心病4．精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙15_肝硬化（失代償期）6．系統(tǒng)性紅斑狼瘡7．腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥）8．結核病9．風濕性心瓣膜病10.類風濕性關節(jié)炎。慢性肺源性心臟病12.慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫13.甲亢。
十、怎樣獲得特病資格？
1．申報：參保人員辦理特殊疾病應向縣醫(yī)保中心申報。
所需資料：(1)《重慶市居民醫(yī)保特殊疾病申請表》、（2）本人的居民身份證原件、復印件或社會保障卡原件、復印件、（3）本人近期2張寸免冠照片。
2．診斷：縣醫(yī)保中心每月組織診斷醫(yī)療， 機構和申報人員集中開展檢查診斷工作，診斷醫(yī)院成立的特殊疾病診斷工作組負責特殊疾病資格審核認定工作?？h醫(yī)保中心對合格的人員約入特殊疾病進行管理并辦理《重慶市醫(yī)療保險特殊疾病資格證》；對不合格
的，將申報資料和《重慶市居民醫(yī)保特殊疾病申請表》退還申報人。
所需資料：本人的病史資料或二級以上 醫(yī)院住院病歷(含檢查原始資料).
注意：具備特殊疾病資格的人員應按時足額繳納醫(yī)療保險費，一個自然年度內未參保繳費的，從其未繳費的次年1月1日起取消特病資格。之后接續(xù)繳費的重新按規(guī)定申請辦理。
十一、具有特病資格的參保人員，特病待遇報銷標準是多少？
重大疾病門診：實行與住院相同的報銷比例和門檻費，其門檻費一年計算1次（一
年內到不同等級醫(yī)療機構就醫(yī)的以最高等級計算），封頂線與住院合并計算，直至當年報銷封頂線：未成年人重大疾病住院和門診的累加封頂線一檔為10萬元，二檔為15萬元。
慢性疾病門診：不設門檻費，按比例、限額報銷。每次報銷比例為一級醫(yī)療機構80%、二級60%.三級40%，年報銷限額為1000元／人.年，同時患兩種或兩種以上特殊疾病的，每增加一種特殊疾病，年報銷限額增加200元。
十二、具有特病資格的參保人員如何選擇就醫(yī)？
特殊疾病實行門診定點就醫(yī)，患特殊疾病參保人員可在居住地就近分別選擇1所二級醫(yī)院和和1所一級醫(yī)院作為本人特殊疾病門診定點醫(yī)療機構.其中重大疾病患者可換1所市內三級醫(yī)院；對患有三種以上特殊疾病的．還可增選1所醫(yī)院為本人特殊疾病門診定點壓療機構．對慢性病原則上不到三級醫(yī)療機構門診治療，確因病情需到三級醫(yī)院治療的，可憑本人選定的二級定點醫(yī)療機構出具轉診證明到縣醫(yī)保中心申請變更到1所三級醫(yī)療機構進行門診治療。
十三、參保的孕產婦生小孩，醫(yī)保報銷標準是多少？
參保的孕產婦發(fā)生的費用，給予每人100元產前檢查．400元住院分娩定額報銷，
十四、什么是“兒童兩病”？哪些兒童可以享受“兒童兩病”優(yōu)惠政策？
“兒童兩病”是將兒童患有的符合規(guī)定疾種的白血病或患有符合規(guī)定病種的先天‘性心臟病簡稱“兒童兩病.其中兒童白血病包括急性淋巴細胞白血病和急性旱幼粒細胞白血病兩類，兒童先天性心臟病包括先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄四類。0 - 14周歲（含14周歲）患有“兒童兩病”的參保兒童可以享受“兒童兩病-優(yōu)惠政策
十五、“兒童兩病”患者治療的定點醫(yī)院有哪些？
治療兒童白血病的定點醫(yī)院有：重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院’重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院、：重慶三峽中心醫(yī)院、涪陵中心醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院。
治療兒童先天性心臟病的定點醫(yī)院有：重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院，第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院、市中山醫(yī)院、重慶三峽中心醫(yī)院、涪陵中心醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市第九人民醫(yī)院。
十六、“兒童兩病”患者的醫(yī)療費用報銷標準？
兒童兩病患者在定點醫(yī)院治療后，發(fā)生的醫(yī)療費用實行定額報銷，醫(yī)?；饒箐N比例為70%;屬于城鄉(xiāng)“低?！睂ο蠛娃r村“五?！睂ο蟮膬和籽『拖忍煨孕呐K病患者，可在醫(yī)保報銷后，再由城鄉(xiāng)醫(yī)療教助基金按定額標準的20%給予救助；對不符合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助條件但確屬家庭困難的兒童白血病患者，可在醫(yī)保報銷后，另申請由市白血病兒童救助基金按定額標準的10%給予救助。
十七、參保兒童患“兒童兩病”政策規(guī)定以外的白血病怎么辦？
參保兒童如患兒童兩病政策規(guī)定的急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病以外的其他白血病，可按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病管理政策，辦理特殊疾病資格，享受特殊疾病醫(yī)療保險待遇。
十八、參保人員如何選擇醫(yī)院看病就醫(yī)？
1．參保人員在本區(qū)縣和市內二級及以下醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院，可自由選擇。
2．參保人員在市內其他區(qū)縣醫(yī)保三級定點醫(yī)療機構住院，需在其住院之日起5個工作日內，由參保人或委托人向縣醫(yī)保中心辦理登記手續(xù)。
3．在市外長期居住的，可在居住地醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)住院。住院者應-在住院之日起5個工作日內，由本人或委托人向縣醫(yī)保中心辦理外診登記手續(xù)。
注意：對未辦理登記手續(xù)的，其住院起付線提高5%，同時報銷比例下降5%。
例4：張某在開縣參加一檔居民醫(yī)保，到重醫(yī)附一院住院，發(fā)生醫(yī)保范圍內的醫(yī)療費用5000元。屬于在市內非參保所在區(qū)縣三級定點醫(yī)院住院就醫(yī)，需辦理登記手續(xù)。
1．張某按規(guī)定辦理了登記手續(xù)，則可報( 5000-800) ×40%=1680元；2．張某沒有辦
理登記手續(xù)，則只能報[5000-800×( 1+5%)]×40%-5%) -1456元，少報224元．
十九、參保人員市內看病就醫(yī)后怎樣報銷醫(yī)療費用？
參保人員發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內的醫(yī)療費用，憑社會保障卡或身份證（或臨時就醫(yī)證）在定點服務機構實時結算。參保人員只需交納個人自己負擔的醫(yī)療費用，其余按規(guī)定由醫(yī)?；饒箐N。
例5：張某在開縣參加二檔居民醫(yī)保，到當地縣人民醫(yī)院住院并辦理了登記手續(xù)，發(fā)生的屬于醫(yī)保政策范圍內的醫(yī)療費用5000元，按規(guī)定醫(yī)?；饒箐N( 5000-300)×65%=3055元，個人自付1945元。張某出院結算時，只需交納1945元即可。
二十、參保人員市外看病就醫(yī)后怎樣報銷醫(yī)療費用？
參保人員在市外發(fā)生醫(yī)保政策范圍內的醫(yī)療費用，由參保人員到縣醫(yī)保中心審核報銷。對當年發(fā)生的醫(yī)保費用，報銷時間不得晚于次年3月底。報賬所需的資料：就醫(yī)地財政或地稅部門監(jiān)制的原件的發(fā)票（收據）和出院證，加蓋鮮章的住院病歷復印件、費用明細清單和 醫(yī)院級別證明，社會保障卡，居民身份證件等。
二十一、暫時沒有領到社會保障卡的參保人員就醫(yī)怎么辦？
可暫憑居民身份證（或公安機關辦理的臨時身份證）或戶口本為就醫(yī)憑證；無居民身份證號的或居民醫(yī)保系統(tǒng)中身份證號重復、錯誤，暫以臨時就醫(yī)證為憑證。臨時就醫(yī)證由縣醫(yī)保中心或當地街鎮(zhèn)社會保障服務所免費辦理。辦理時，需提供個人近期免
冠一寸照片一張（黑白彩照均可），個人身份證明及個人參保繳費憑證。
